İlaç Yan Etki Bildirim Formu

Lütfen * işaretli tüm bölümleri doldurun ve mümkün olduğunca fazla bilgi vermeye çalışın!

Yan etkiyi yaşayan kişiye ait bilgiler

Adı Soyadı ya da Ad Soyad baş harfleri

Cinsiyeti

Yaşı ya da doğum tarihi

Boyu

Kilosu

Diğer bilgiler Hastanın tıbbi öyküsü, şeker hastalığı, yüksek tansiyon, alerji gibi hastalıkları var mı, hasta gebe mi, gebe ise son adet tarihi bilgileri vb

Yan etki hakkındaki bilgiler

Yaşanan yan etkiyi ve nasıl meydana geldiğini tanımlayın

Ne zaman başladı? Tam tarih bilinmiyorsa yan etkinin ilaç kullanımına başlandıktan ne kadar süre sonra ortaya çıktığını yazabilirsiniz

Yan etki hastanın yaşamını nasıl etkiledi? Lütfen uygun olan seçeneği seçin

Diğer Uygun seçenek yoksa kutucuğu doldurun

Yan etkiyi yaşayan kişinin şimdiki durumu nasıl? Lütfen uygun olan seçeneği seçin

Diğer (Uygun seçenek yoksa kutucuğu doldurun)

Daha fazla bilgi verebilir misiniz? Örneğin hasta yan etkinin tedavisi için başka ilaçlar kullandı mı? Yan etki nedeniyle ilacı almayı bıraktı mı?

Yan etkiye yol açtığından şüphe edilen ilaç hakkındaki bilgiler

İlacın adı

İlacın dozu Örneğin 100 mg tablet, günde 3 defa

İlacın kullanım nedeni Lütfen kullanım nedeni belirtin

Başlama ve bitiş tarihleri Örneğin 10/01/2019 - 28/01/2019

Yan etki nedeniyle ilaç kullanımı kesildi mi? Lütfen seçiniz

Eş zamanlı olarak kullanılan başka ilaçlar var mı? Varsa lütfen bu ilaçlar hakkında da bilgi veriniz. Birden çok ilaç için bilgi vermek isterseniz sayfa ilave edebilirsiniz. Kullanılan bitkisel ürün ya da alternatif tedaviler varsa bunlarla ilgili detayları da lütfen belirtiniz.

İlacın adı

İlacın dozu Örneğin 100 mg tablet, günde 3 defa

İlacın kullanım nedeni Lütfen kullanım nedeni belirtin

Bu ilacın da yan etkiye sebep olabileceğini düşünüyor musunuz?

Başlama ve bitiş tarihleri Örneğin 10/01/2019 - 28/01/2019

Yan etki nedeniyle ilaç kullanımı kesildi mi? Lütfen seçiniz

Daha fazla ilaç bilgisi eklemek isterseniz lütfen burayı doldurun

Yan etkiyi raporlayan kişi hakkındaki bilgiler

Gerektiğinde ilave bilgi sağlamak için iletişim bilgilerinizi vermeniz bizim için önemlidir!

Ad soyad

Telefon

E-posta

Adres

Doktorunuzun adı soyadı adresi ya da çalıştığı kurum (isteğe bağlı)

Daha detaylı tıbbi bilgiye ihtiyaç duymamız halinde doktorunuzla iletişime geçmemizi onaylıyor musunuz?

zorunlu alan