MENU
Ana Sayfa
Hakkımızda
Ürünlerimiz
İletişim
İlaç Yan Etki Bildirim Formu
Lütfen * işaretli tüm bölümleri doldurun ve mümkün olduğunca fazla bilgi vermeye çalışın!
Yan etkiyi yaşayan kişiye ait bilgiler
Adı Soyadı ya da Ad Soyad baş harfleri
Cinsiyeti
Seçiniz
Kadın
Erkek
Yaşı ya da doğum tarihi
Boyu
Kilosu
Diğer bilgiler
Hastanın tıbbi öyküsü, şeker hastalığı, yüksek tansiyon, alerji gibi hastalıkları var mı, hasta gebe mi, gebe ise son adet tarihi bilgileri vb
Yan etki hakkındaki bilgiler
Yaşanan yan etkiyi ve nasıl meydana geldiğini tanımlayın
Ne zaman başladı?
Tam tarih bilinmiyorsa yan etkinin ilaç kullanımına başlandıktan ne kadar süre sonra ortaya çıktığını yazabilirsiniz
Yan etki hastanın yaşamını nasıl etkiledi?
Lütfen uygun olan seçeneği seçin
Seçiniz
Hafif
Rahatsız edici, ancak günlük yaşamı etkilemedi
Günlük yaşamı etkiledi
Hastaneye yatışa sebep oldu
Kalıcı sakatlığa neden oldu
Doğumsal bir kusura neden oldu
Çok ciddi bir hastalığa sebep oldu
Ölümle sonuçlandı
Diğer
Diğer
Uygun seçenek yoksa kutucuğu doldurun
Yan etkiyi yaşayan kişinin şimdiki durumu nasıl?
Lütfen uygun olan seçeneği seçin
Seçiniz
Yan etki tamamen düzeldi / iyileşti
İyileşiyor
Belirtiler devam ediyor / iyileşmedi
Hastalığı şiddetlendi
Öldü
Diğer
Diğer
(Uygun seçenek yoksa kutucuğu doldurun)
Daha fazla bilgi verebilir misiniz?
Örneğin hasta yan etkinin tedavisi için başka ilaçlar kullandı mı? Yan etki nedeniyle ilacı almayı bıraktı mı?
Yan etkiye yol açtığından şüphe edilen ilaç hakkındaki bilgiler
İlacın adı
İlacın dozu
Örneğin 100 mg tablet, günde 3 defa
İlacın kullanım nedeni
Lütfen kullanım nedeni belirtin
Başlama ve bitiş tarihleri
Örneğin 10/01/2019 - 28/01/2019
Yan etki nedeniyle ilaç kullanımı kesildi mi?
Lütfen seçiniz
Seçiniz
Evet
Hayır
Eş zamanlı olarak kullanılan başka ilaçlar var mı?
Varsa lütfen bu ilaçlar hakkında da bilgi veriniz. Birden çok ilaç için bilgi vermek isterseniz sayfa ilave edebilirsiniz. Kullanılan bitkisel ürün ya da alternatif tedaviler varsa bunlarla ilgili detayları da lütfen belirtiniz.
İlacın adı
İlacın dozu
Örneğin 100 mg tablet, günde 3 defa
İlacın kullanım nedeni
Lütfen kullanım nedeni belirtin
Bu ilacın da yan etkiye sebep olabileceğini düşünüyor musunuz?
Seçiniz
Evet
Hayır
Belki
Başlama ve bitiş tarihleri
Örneğin 10/01/2019 - 28/01/2019
Yan etki nedeniyle ilaç kullanımı kesildi mi?
Lütfen seçiniz
Seçiniz
Evet
Hayır
Daha fazla ilaç bilgisi eklemek isterseniz lütfen burayı doldurun
Yan etkiyi raporlayan kişi hakkındaki bilgiler
Gerektiğinde ilave bilgi sağlamak için iletişim bilgilerinizi vermeniz bizim için önemlidir!
Ad soyad
Telefon
E-posta
Adres
Doktorunuzun adı soyadı adresi ya da çalıştığı kurum (isteğe bağlı)
Daha detaylı tıbbi bilgiye ihtiyaç duymamız halinde doktorunuzla iletişime geçmemizi onaylıyor musunuz?
Seçiniz
Evet
Hayır
zorunlu alan
Gönder